Solicitud de Acceso a la Información Pública por los 
Ciudadanos

Datos del interesado

Tipo de persona NIF/CIF

Nombre

Primer apellido
Segundo apellido

(Solo si Tipo de persona = Física)

Razón Social

(Solo si Tipo de persona = Jurídica)

Datos del representante

Tipo de persona NIF/CIF

Nombre

Primer apellido
Segundo apellido

(Solo si Tipo de persona = Física)

Razón Social

(Solo si Tipo de persona = Jurídica)

Poder de representación que ostenta

Nombre del Convenio

(Solo si Poder de representación que ostenta = Estoy adherido a un convenio con esta administración para representar al interesado)

Datos a efectos de notificaciones

Medio de notificación
Email
Móvil

País
Provincia
Municipio
Núcleo diseminado
Código postal

Tipo Vía
Dirección
Número / Km Bloque Escalera Planta Puerta Extra

DIR 3 de la Entidad:
L01380070
Código SIA del Procedimiento:
1562746

Expone / Solicita

Expone

Solicita

Antecedentes

Indique en este apartado el número de expediente si desea hacer referencia a un trámite tramitado con anterioridad en esta Administración

Expediente

Justificación

Motivo

Observaciones

Documentación Obligatoria

Datos de Identificación

Consentimiento y Deber de Informar a los Interesados sobre Protección de Datos

He sido informado de que esta Entidad va a tratar y guardar los datos aportados en la instancia y en la documentación que la acompaña para la 
realización de actuaciones administrativas

Información básica sobre protección de datos

Responsable
Ayuntamiento de Barlovento

Finalidad
Tramitar procedimientos y actuaciones administrativas.

Legitimación
Cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos otorgados a esta Entidad.

Destinatarios
Se cederán datos, en su caso, a otras Administraciones Públicas y a los Encargados del Tratamiento de los Datos. No hay previsión de transferencias a 
terceros países.

Derechos
Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, tal y como se explica en la información adicional.

Información 
Adicional

Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en la siguiente dirección
https://barlovento.sedelectronica.es/privacy

Firma

PRESTA SU CONSENTIMIENTO para que la entidad realice consultas de los datos del solicitante/representante a través de la Plataforma de 
Intermediación de Datos y otros servicios interoperables

En

Firma

Municipio

Fecha

, el

(dd/mm/aaaa)